בעקבות המלצות, צפיתי בסדרה המצוינת של HBO, צ’רנוביל. הסדרה מתארת את האירועים שהובילו לפיצוץ בכור הגרעיני בצ’רנוביל והמאמצים שנעשו למנוע שואה גרעינית באירופה.

כמה נקודות מרכזיות שכדאי לשים אליהן לב ולטעמי, יש להן משמעויות והשלכות למערכות ניהוליות וארגוניות:
1. מערכת היררכית, נוקשה שהדיווחים עוברים בטור במקום במקביל, פוגעים ביכולת לקבל החלטות נכונות ובזמן אמת.
2. חוסר התייחסות לאזהרות עובדים שמובילות לאסון.
3. תרבות של כסת”ח, חיפוש אשמים ואי לקיחת אחריות.
4. יושרה מקצועית מול הצורך להגן על הארגון והמערכת כדי לשמור על פאסדה שנבנתה לאורך שנים.
5. בהמשך לסעיף 4, מניעת למידה והפקת לקחים, הנובעים חוסר מוכנות להודות באי הצלחה או בצורך להשתפר כיוון שהמערכת מושלמת.
6. במצבי כאוס, אין באמת פתרונות מובנים. יש ניסוי וטעייה. (מודל הקונפין).
7. באירועים בוודאי גדולים, יש צורך בשקלול השלכות על האקוסיסטם.

מומלץ לצפייה, למחשבה, למידה והפקת לקחים. ליועצים ומנהלים.

.